Osteoporose-Basics LUKS - Detail und Weiterführendes für Interessierte

DXA-Interpretation – Diagnose-Begriffe

Anhand der DXA lässt sich die densitometrische Diagnose stellen. Hierfür berücksichtigt werden die Messwerte an LWS, proximalem Gesamtfemur und Schenkehals («Neck»), wobei für die Diagnose der tiefste Wert genommen wird:

T-Score </= -2.5: Densitometrisch Osteoporose
T-Score <-1.0 und >-2.5: Densitometrisch Osteopenie
T-Score >/= -1.0: Densitometrisch normale Knochendichte
Z-Score </= -2.0: Altersentsprechend zu tiefe Knochendichte bei prämenopausalen Patientinnen bzw Männern <50 Jahren
Z-Score > -2.0: Altersentsprechend normale Knochendichte bei prämenopausalen Patientinnen bzw Männern <50 Jahren

Bei Verlaufsmessungen können die Messwerte mit der Vormessung nur dann auf Signifikanzniveau ermittelt werden, wenn die Messung am gleichen Gerät zur Vormessung erfolgt und für das entsprechende Zentrum die LSC-Werte («least significant change») bekannt sind. Es werden dabei NICHT die T-Score-Werte verglichen, sondern die absolute Knochendichte in g/cm2!

In unserem Zentrum sind die LSC momentan wie folgt:

LSC der LWS: ± 0.014 g/cm2
LSC des Gesamtfemur: ± 0.015 g/cm2
LSC des Schenkelhalses: ± 0.029 g/cm2

Beispiel: BMD LWS in der DXA 0.900 g/cm2, BMD in der aktuellen Messung 0.870 g/cm2. Damit zeigt sich also eine signifikante Dichteabnahme um - 0.030 g/cm2 (bei einem LSC an der LWS von ± 0.014g/cm2).

TBS («trabecular bone score») gibt Zusatzinformation über die trabekuläre Mikroarchitektur an der

Wirbelsäule. Grobe Bewertung:

Normal: >1.35
Signifikant reduziert ab <1.25
dazwischen «Grauzone».

Im FRAX (siehe unten) kann das geschätzte Frakturrisiko «TBS-korrigiert» werden.

Bei prävalenter osteoporotischer Fraktur (Wirbelkörprer, Hüfte, proximaler Humerus, Becken/Sakrum oder distaler Radius), also entstanden ohne adäquates Trauma (Sturz aus Stehhöhe oder spontan) spricht man von einer «MANIFESTEN OSTEOPOROSE», unabhängig vom Resultat der DXA-Messung. CAVE: Malleolar-, Rippen-, Metatarsale- etc. Frakturen sind NICHT Osteoporose-definierend.

Therapie – Indikation?

Wir empfehlen eine risikobasierte Indikationsstellung unter Berücksichtigung des geschätzten «absoluten Frakturrisikos» (10-Jahres Risiko für eine osteoporotische Fraktur, englisch «major osteoporotic fracture», kurz «MOF», gemeint sind damit Wirbelkörprer, Hüfte, proximaler Humerus, Becken/Sakrum oder distaler Radius). Dieses Risiko lässt sich mit dem FRAX- oder TOP-Rechner ermitteln und setzt die Erfragung der entsprechenden Risikofaktoren voraus.

Links:

frax.shef.ac.uk

Osteorheuma.ch/top

Betreffend Interventionsschwelle bestehen (leider) Unterschiede der Empfehlungen der beiden Osteoporose-Vereine in der Schweiz (SVGO und Osteoporose-Plattform/TOP-Tool).

Unsere Präferenz: man wählt gemäss den Empfehlungen der Osteoporose-Plattform (TOP-Rechner) eine einheitliche Interventionsschwelle mit einem 10-Jahres-Frakturrisiko von >25% (resp. 20-25% «Grauzone», mit zusätzlich erhöhten Knochenumbaumarkern (gemeint ieL Betacrosslaps, synonym CTX, cutoff bei uns 0.59 ug/L).

Oder man hält sich an die Empfehlungen der Schweizerischen Vereinigung gegen Osteoporose (SVGO), die eine altersadaptierte Behandlungsschwelle beinhalten (vgl Figure 1).

Sonderfall: Bei Langzeit-Glucococorticoid-Therapie (≥5mg PDN-Äquivalent >3 Monate), Aromataseinhibitor bzw Tamoxifen prämenopausal oder bei Androgen-Suppression sind separate Empfehlungen zu beachten (vgl Abb. 1+2). In der Regel Behandlungs-Indikation ab T-Score ≤ -1.5 analog zu «hohem Risiko» (s. Schema der SGR)

Therapie – welches Medikament?

Bei allen Patient:innen genügende Calcium- und Vitamin D Versorgung: mindestens 1000 mg Calcium pro Tag, idealerweise über die Ernährung (zB Calciumrechner - Rheumaliga Schweiz) erforderlichenfalls Supplement. Vitamin D Zielspiegel 25-OH Vitamin D 75-100 nmol/L bzw 30-40 ug/L.
Auswahl der knochenwirksamen Medikamente z.B. je nach Risikogruppe analog SVGO-Empfehlung 2020 , vgl Figure 2:
- Tiefes Risiko = Osteopenie (T-Score >-2.5 und <-1.0) und keine weiteren Risikofaktoren: keine knochenwirksame Medikation indiziert.
- Moderates Risiko = T-Score <-2.5, aber geschätztes 10-J-Fx-Risiko unterhalb der Interventionsschwelle («grüner Bereich» Figure 1): Hormonersatz, SERM (Raloxifen in CH) oder orale Bisphosphonate zu erwägen
- Hohes Risiko = Interventionsschwelle («hellroter Bereich» Figure 1) erreicht oder prävalente osteoporotische Fraktur vor > 2 Jahren: Bisphosphonate (präferentiell Zoledronat) oder Denosumab (vor allem bei älteren Patient:innen mit sehr tiefer Ausgangsdichte, zB <-3.5)
- Sehr hohes Risiko = 10-Jahresrisiko für Op-Fraktur gemäss FRAX mindestens 20% über Interventionsschwelle («dunkelroter Bereich» Figure 1): osteoanabole Erstlinien-Therapie zu erwägen (ggf Zuweisung osteologische Sprechstunde) bzw. bei antiresorptiver Behandlung Zoledronat oder Prolia bevorzugen
- Unmittelbares/Imminentes Risiko = erlittene osteoporosiche Fraktur (Wirbel, Hüfte, Becken, prox. Humerus, distaler Radius) im Alter von >65 Jahren innerhalb der letzten 2 Jahre: Evaluation einer osteoanabolen Erstlinientherapie (ggf Zuweisung osteologische Sprechstunde) bzw. bei antiresorptiver Behandlung Zoledronat oder Prolia bevorzugen